Nội dung chính
BHXH tỉnh Cà Mau phát hiện gần 500 triệu đồng chi phí khám chữa bệnh được thanh toán qua BHYT có dấu hiệu gian lận và trục lợi tại phòng khám Sài Gòn Tâm Đức.
Tiêu điểm kiểm tra đột xuất
Vào đầu tháng 9/2025, BHXH Cà Mau thực hiện đợt kiểm tra đột xuất sau khi nhận được đơn tố cáo về các bất thường tại phòng khám đa khoa Sài Gòn Tâm Đức (phường Lý Văn Lâm). Đợt thanh tra tập trung vào việc thực hiện quy định pháp luật về bảo hiểm y tế và tính đúng đắn của các hồ sơ thanh toán.
Phát hiện chính
Thiếu hụt hồ sơ và sai lệch ký tên
Trong hơn 2.000 hồ sơ khám chữa bệnh đề nghị thanh toán cho tháng 8‑9/2025, chỉ có khoảng 1.600 hồ sơ được hoàn thiện đầy đủ. Gần 400 hồ sơ còn lại không có chứng từ kèm theo, trong khi thực tế một số bệnh nhân chỉ đến để làm giấy khám sức khỏe nhằm đổi giấy phép lái xe, đi làm hay đi học.
Chữ ký giả mạo của bác sĩ
Bác sĩ N.T.C.N đã nghỉ việc từ ngày 30/6/2025, nhưng các hồ sơ từ 2‑9/7/2025 vẫn mang chữ ký của bác sĩ này. Kiểm tra cho thấy bác sĩ N. đồng thời làm việc toàn thời gian tại một phòng khám khác ở phường Tân Thành (Cà Mau) từ tháng 11/2022 đến 11/2025. Tổng số tiền liên quan tới các hồ sơ có chữ ký giả mạo lên tới gần 290 triệu đồng.
Thanh toán X‑quang không khớp
Phòng khám đã thanh toán chi phí chụp X‑quang cho khoảng 1.500 lượt, tổng giá trị 126 triệu đồng, trong khi kỹ thuật viên H.V.C chỉ làm việc bán thời gian tại phòng khám Sài Gòn Tâm Đức và đồng thời có hợp đồng làm việc toàn thời gian tại tỉnh Bình Dương.
Bảng chấm công và hồ sơ bệnh án không đồng nhất
Hơn 5.260 lượt thanh toán được ghi nhận trên bảng chấm công, nhưng không có hồ sơ khám chữa bệnh tương ứng, gây ra khoản tiền trên 200 triệu đồng không có cơ sở thực tế. Đồng thời, 318 hồ sơ bệnh án có phiếu thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, giấy cam kết của bệnh nhân nhưng không kèm phiếu chỉ định của bác sĩ; ngày tháng thực hiện thường được ghi bằng bút chì, thiếu chữ ký xác nhận của bác sĩ chỉ định và kỹ thuật viên.
Phản hồi của BHXH Cà Mau
Theo kết quả thanh tra, BHXH yêu cầu phòng khám Sài Gòn Tâm Đức nộp lại 942 triệu đồng chưa đủ điều kiện thanh toán BHYT và trả lại gần 500 triệu đồng có dấu hiệu gian lận (theo Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015). Hồ sơ sẽ được chuyển tới cơ quan công an để xem xét thụ lý.
Những bài học rút ra
Vụ việc nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát chặt chẽ quy trình thanh toán BHYT, đặc biệt ở các cơ sở y tế tư nhân. Các phòng khám cần tuân thủ đầy đủ quy định về hồ sơ, ký tên và chứng từ, đồng thời các cơ quan quản lý nên tăng cường thanh tra định kỳ để ngăn chặn rủi ro gian lận.
Đọc thêm: Kiểm tra dấu hiệu trục lợi Quỹ BHYT của phòng khám Sài Gòn Tâm Đức